<!--- Code Contact By night-skin.com --->
<style>
    .tbl{
    direction:rtl;
    font-family:Tahoma;
    font-size: 10pt;
}
    table{
    border:1px #204080 dashed;
}
    .right{
    background-color:#006892;
    width:150px;
    line-height:25px;
    font-size:12px;
    color:#ffffff
}
input,select,option,textarea{
    font-family:Tahoma;
    font-size:11px;
    background: #DDDDDD;
    border: #AAAAAA 1px dashed;
}
input,select,option,textarea{
    font-family:Tahoma;
    font-size:11px;
    background: #DDDDDD;
    border: #AAAAAA 1px dashed;
}

</style>
<form method="post" action="http://night-skin.com/blogcode/contact/email.php?send" target="_blank">
    <table  align="center" class="tbl"  width="400px">
        <tr>
            <td class="right">نام و نام خانوادگی :</td>
            <td class="left"><input type="text" name="data[نام و نام خانوادگی]"/></td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right">ایمیل: </td>
            <td class="left"><input type="text" name="data[ایمیل]"/></td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right">شماره تماس : </td>
            <td class="left"><input type="text" name="data[شماره تماس]"/></td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right">آدرس سایت :</td>
            <td class="left"><input type="text" name="data[آدرس سایت]"/></td>
        </tr>

        <tr>
            <td class="right">نام شهر شما :</td>
            <td class="left"><input type="text" name="data[نام شهر شما]"/> </td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right">نحوه ي آشنايي شما با ما :</td>
            <td class="left">
                <select name="data[نحوه آشنايي]">
                    <option>تبليغات</option>
                    <option>جستجو</option>
                    <option>دوستان</option>
                    <option>ديگر</option>
                </select>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right">عنوان پیغام:</td>
            <td class="left"><input type="text" name="data[عنوان پیغام]"/></td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right" style="width: 150px" valign="top">پیغام :</td>
            <td class="left">
            <textarea name="data[متن پیغام]" style="width: 254px; height: 117px"></textarea></td>
        </tr>
        <tr>
            <td class="right" style="width: 150px" valign="top"></td>
            <td class="left"><input type="submit" value="ارسال فرم" /><input type="reset" value="نگارش از نو" /></td>
            <input type="hidden" name="your_emali" value="ahmadi.tanin@gmail.com"/>
        </tr>
   </table>
</form>
<br><a href="http://night-skin.com" target=_blank>ابزار تماس با ما</a><br>  <!--- Code Contact By night-skin.com --->